Wzory deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej można pobrać poniżej:

Deklaracja wyboru lekarza POZ
Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ
Deklaracja wyboru położnej POZ

Informacje dodatkowe

Pacjent może bezpłatnie dwa razy do roku wybrać Podmiot leczniczy POZ (lekarza, pielęgniarkę, położną). Każda kolejna zmiana świadczeniodawcy związana jest z koniecznością wniesienia opłaty w wysokości 80 zł. Wyjątkiem jest zmiana miejsca zamieszkania pacjenta lub zamknięcie placówki, do której pacjent był zadeklarowany.

Numer rachunku bankowego NFZ, na które Pacjent (Świadczeniobiorca) winien dokonać wpłaty za deklarację trzeciego lub kolejnego wyboru: 49 1130 1033 0018 7969 3720 0001
W tytule przelewu należy podać imię, nazwisko oraz rok złożenia deklaracji

Podstawa prawna:

1. Art. 9 ust. 1,2,4,5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2527).
2. Zarządzenia nr 79/2022/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 29 czerwca 2022 r. w sprawie świadczeń warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna z późn.zm.
3. Art. 26 ust.3 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1545).
4. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2561).
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r. w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2020 r. poz. 1143).